ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

о выборе делегатов на конференцию граждан

на территории города Архангельска:

_____________________________________________________________________

(указывается территория, ее границы:

_____________________________________________________________________

подъезд, дом, улица, квартал и др.)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение делегатом _____

__________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места

__________________________________________________________________

жительства, серия и номер, дата выдачи паспорта, год рождения)

на конференцию граждан по вопросу:

__________________________________________________________________

Подписной лист удостоверяю:

_____________________________________________________________________

(Ф.И.О., адрес места жительства, серия и номер паспорта лица, осуществляющего сбор подписей, дата подписания)

Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению собрания (конференции) граждан

_____________________________________________________________________

(Ф.И.О., адрес места жительства, серия и номер паспорта уполномоченного представителя инициативной группы и дата подписания)